신청자

구비서류

환자본인

본인 확인이 가능한 신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등)

환자의 친족

(배우자, 직계존속/비속, 배우자의 직계비속)

① 환자 신분증 사본

② 신청인 신분증 (사본 가능)

③ 환자가 자필 서명한 [ 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 ] - 환자가 만14세 미만인 경우 제외

④ 친족관계증명서 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류 (단, 건강보험증은 제외)

환자가 지정한 대리인

(사위, 며느리, 형제자매, 보험회사 등)

① 환자 신분증 사본

② 신청인 신분증 (사본 가능)

③ 환자가 자필 서명한 [ 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 ]

④ 환자가 자필 서명한 [ 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 ]

※ 환자의 나이가 만14세 미만인 경우

① 신청인 신분증

② 법적대리인 관계 증명서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등) 

③ 법적대리인이 자필 서명한 [ 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 ]

④ 법적대리인이 자필 서명한 [ 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 ]

⑤ 법적대리인의 신분증 사본