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진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서/위임장 양식

미래와희망산부인과
2021.07.13 12:56 6,964 0
  • - 첨부파일 : [별지 제9호의2서식] 진료기록 열람 및 사본발급 동의서.hwp (13.5K) - 다운로드
  • - 첨부파일 : [별지 제9호의3서식] 진료기록 열람 및 사본발급 위임장.hwp (11.5K) - 다운로드

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진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서, 위임장 양식 (첨부파일) 다운 받으셔서 아래 관계에 따른 구비서류와 함께 지참하여 내원해주시면 됩니다


 

신청자

구비서류

환자본인

본인 확인이 가능한 신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등)

환자의 친족

(배우자, 직계존속/비속, 배우자의 직계비속)

환자 신분증 사본

신청인 신분증 (사본 가능)

환자가 자필 서명한 [ 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 ] - 환자가 만14세 미만인 경우 제외

친족관계증명서 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류 (, 건강보험증은 제외)

환자가 지정한 대리인

(사위, 며느리, 형제자매, 보험회사 등)

 

환자 신분증 사본

신청인 신분증 (사본 가능)

환자가 자필 서명한 [ 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 ]

환자가 자필 서명한 [ 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 ]

 

환자의 나이가 만14세 미만인 경우

신청인 신분증

법적대리인 관계 증명서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등) 

법적대리인이 자필 서명한 [ 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 ]

법적대리인이 자필 서명한 [ 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 ]

법적대리인의 신분증 사본

 

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